Все о страховом полисе ОМС. Советы хозяину полиса

В «пикантных» ситуациях я всегда сетовала, что, будучи абитуриентом, не выбрала себе специальность юриста. Мы часто сталкиваемся с такими ситуациями, где вполне реально отстоять свои права. Особенно, если вопрос встает о собственном здоровье.

Любой из нас застрахован: обязательно или добровольно. У каждого есть полис, но не каждый понимает, «что это такое» и «с чем его едят»?

Страховой полис обязательного медицинского страхования является документом, подтверждающим факт заключения договора по включению лица в программу ОМС. В страховом полисе указан номер договора страхования и срок его действия.

Работающим полис выдается учреждением или организацией, где данное лицо работает, а неработающим – государственной страховой организацией. Полис, а также документы, удостоверяющие личность, должны быть предъявлены в обязательном порядке при обращении за медицинской помощью. В случае если при обращении за медицинской помощью лицо по какой-то другой причине не может предъявить страховой полис, оно должно указать застраховавшую его медицинскую организацию, которая обязана подтвердить факт страхования. При утрате полиса выдается его дубликат. При увольнении с места работы, работник обязан сдать его. Полис действителен только на территории государства, гражданином которого является застрахованное лицо.

А если мы туристы

Как показывает практика туристических компаний, медицинское страхование при выезде за рубеж — это жизненная необходимость, в силу того, что большинство граждан оказываются неспособными оплатить медуслуги, оказанные им в случае необходимости за рубежом.

Для оформления договора о медицинском страховании за рубежом, выезжающие за границу должны обратиться в страховую компанию. При заключении договора застрахованному лицу выдают страховой медицинский полис.

Объектом страхования являются расходы застрахованного, связанные с расстройством его здоровья или смертью во время пребывания за границей. Расстройство здоровья или смерть застрахованного не признаются страховыми случаями по следующим причинам:

1. Совершение застрахованным умышленного правонарушения, которое повлекло за собой ущерб его здоровью;
2. Самоубийство или попытка самоубийства, а также намеренное причинение себе телесных повреждений;
3. Алкогольное или наркотическое отравление;
4. Участие застрахованного лица в военных действиях или народных выступлениях (забастовки, восстания);

При наступлении страхового случая страховые компании, как правило, покрывают расходы по стационарному лечению застрахованного и проведению диагностических мероприятий. Также покрываются расходы на транспортировку больного (или его тела) на родину.

Страховая компания не покрывает:

• расходы, связанные с лечением хронических заболеваний,
• расходы, связанные с лечением психических и онкологических заболеваний,
• с пластическими операциями и протезированием,
• расходы на консультации и профилактические мероприятия.

Советы хозяину полиса

В Казани есть замечательные специалисты и клиники. У Вас есть право выбора поликлиники, врача, больницы и получения их услуг за счет страховых средств. Пользуйтесь этими правами максимально и в режиме доброжелательной настойчивости.

На все вопросы об ОМС обязаны отвечать

• руководители поликлиники (которую Вы выбрали),
• эксперты Вашей страховой компании (см. номер телефона на полисе),
• специалисты Управления по защите прав застрахованных граждан Территориального фонда ОМС

Если при получении бесплатной медицинской помощи возникают препятствия — за разъяснениями обращайтесь письменно в адрес главного врача и (или) директора страховой компании. Письменное обращение многократно результативнее устного!

Пациент вправе поручить ведение всех «проблемных» переговоров и действий любому близкому человеку. Достаточно оформить не требующую нотариального заверения доверенность.

Если обследование Вам назначает лечащий врач — проведено оно должно быть за счет средств медицинского страхования. Если вынуждают платить — обязательно оформляйте договор, храните чеки и обращайтесь в страховую компанию. Возможен возврат денег.

При возникновении конфликтной ситуации советуйтесь с Вашим юристом: юридически грамотное поведение на начальном этапе — залог успеха в решении конфликта.

В поликлинике или стационаре, в случае возникновения проблем, не урегулированных с лечащим врачом, за помощью обращайтесь к заведующему отделением или к заместителю главного врача по лечебной работе.