Все о страховом полисе ОМС. Советы хозяину полиса

В «пикантных» ситуациях я всегда сетовала, что, будучи абитуриентом, не выбрала себе специальность юриста. Мы часто сталкиваемся с такими ситуациями, где вполне реально отстоять свои права. Особенно, если вопрос встает о собственном здоровье.

Любой из нас застрахован: обязательно или добровольно. У каждого есть полис, но не каждый понимает, «что это такое» и «с чем его едят»?

Страховой полис обязательного медицинского страхования является документом, подтверждающим факт заключения договора по включению лица в программу ОМС. В страховом полисе указан номер договора страхования и срок его действия.

Работающим полис выдается учреждением или организацией, где данное лицо работает, а неработающим – государственной страховой организацией. Полис, а также документы, удостоверяющие личность, должны быть предъявлены в обязательном порядке при обращении за медицинской помощью. В случае если при обращении за медицинской помощью лицо по какой-то другой причине не может предъявить страховой полис, оно должно указать застраховавшую его медицинскую организацию, которая обязана подтвердить факт страхования. При утрате полиса выдается его дубликат. При увольнении с места работы, работник обязан сдать его. Полис действителен только на территории государства, гражданином которого является застрахованное лицо.

А если мы туристы

Как показывает практика туристических компаний, медицинское страхование при выезде за рубеж - это жизненная необходимость, в силу того, что большинство граждан оказываются неспособными оплатить медуслуги, оказанные им в случае необходимости за рубежом.

Для оформления договора о медицинском страховании за рубежом, выезжающие за границу должны обратиться в страховую компанию. При заключении договора застрахованному лицу выдают страховой медицинский полис.

Объектом страхования являются расходы застрахованного, связанные с расстройством его здоровья или смертью во время пребывания за границей. Расстройство здоровья или смерть застрахованного не признаются страховыми случаями по следующим причинам:

Совершение застрахованным умышленного правонарушения, которое повлекло за собой ущерб его здоровью;Самоубийство или попытка самоубийства, а также намеренное причинение себе телесных повреждений;Алкогольное или наркотическое отравление;Участие застрахованного лица в военных действиях или народных выступлениях (забастовки, восстания);

При наступлении страхового случая страховые компании, как правило, покрывают расходы по стационарному лечению застрахованного и проведению диагностических мероприятий. Также покрываются расходы на транспортировку больного (или его тела) на родину.

Страховая компания не покрывает:

расходы, связанные с лечением хронических заболеваний,расходы, связанные с лечением психических и онкологических заболеваний,с пластическими операциями и протезированием, расходы на консультации и профилактические мероприятия.

Советы хозяину полиса

В Казани есть замечательные специалисты и клиники. У Вас есть право выбора поликлиники, врача, больницы и получения их услуг за счет страховых средств. Пользуйтесь этими правами максимально и в режиме доброжелательной настойчивости.

На все вопросы об ОМС обязаны отвечать

руководители поликлиники (которую Вы выбрали),эксперты Вашей страховой компании (см. номер телефона на полисе),специалисты Управления по защите прав застрахованных граждан Территориального фонда ОМС

Если при получении бесплатной медицинской помощи возникают препятствия - за разъяснениями обращайтесь письменно в адрес главного врача и (или) директора страховой компании. Письменное обращение многократно результативнее устного!

Пациент вправе поручить ведение всех "проблемных" переговоров и действий любому близкому человеку. Достаточно оформить не требующую нотариального заверения доверенность.

Если обследование Вам назначает лечащий врач - проведено оно должно быть за счет средств медицинского страхования. Если вынуждают платить - обязательно оформляйте договор, храните чеки и обращайтесь в страховую компанию. Возможен возврат денег.

При возникновении конфликтной ситуации советуйтесь с Вашим юристом: юридически грамотное поведение на начальном этапе - залог успеха в решении конфликта.

В поликлинике или стационаре, в случае возникновения проблем, не урегулированных с лечащим врачом, за помощью обращайтесь к заведующему отделением или к заместителю главного врача по лечебной работе.